Analizatory parametrów krytycznych – czym są i do czego służą?

Analizatory parametrów krytycznych to urządzenia, które na dobre zagościły na oddziałach intensywnej terapii i w szpitalnych oddziałach ratunkowych. W niektórych szpitalach, głównie dużych jednostkach akademickich, dostępne są na każdym oddziale! Wraz z rozwojem diagnostyki POCT (ang. point of care testing), czyli badań wykonywanych bezpośrednio przy pacjencie, urządzenia służące do wykonywania wybranych badań stały się m.in. naszym, ratowników medycznych, narzędziem pracy. Dotyczy to głównie oddziałów ratunkowych, ale czy analizator parametrów krytycznych mógłby stać się dobrym przyjacielem w Zespołach Ratownictwa Medycznego? Na pewno nie na każdym dyżurze i nie przy spotkaniu z każdym pacjentem… Ale! Nie zawsze chodzi o stawianie ostatecznej diagnozy i wykonywanie morfologii z rozmazem ręcznym na środku autostrady między ściśniętym jak poduszka tirem
i zwiniętym w harmonijkę Matizem! Czasem coś, co utwierdzi nas w przekonaniu o właściwym postępowaniu i decyzjach, może być dobrą opcją i wsparciem.

Wiecie, że parametry krytyczne mogą pomóc nam rozpoznać (pośrednio lub bezpośrednio) aż 2H i 3T w odwracalnych przyczynach NZK?

Podoba Wam się akcja z wypadkiem masowym na zjeździe z autostrady, siódemką „czerwonych”, trójką „żółtych”, jednym „zielonym” (a nieeee…! To strażak!) i czterema zespołami HEMS na miejscu? Skoro tak, i adrenalina już nas wprowadziła na obroty, to z nich skorzystajmy!

Przenieśmy się na codzienny dyżur na „P”, na piąte piętro (oczywiście, że bez windy!),
o godzinie 18:50 🙂 Trochę przewrotności i podstępu nie zaszkodzi! O co chodzi?

O przemiłą, 78-letnią Panią, osłabioną od godzin południowych, z „dziwnym” kłuciem
i uciskiem w klatce piersiowej.

 

Wywiad SAMPLE i ABCDE

Co słychać w wywiadzie?

S – złe samopoczucie, osłabienie, znaczna potliwość, niepokój, kłucie/ucisk w klatce piersiowej i uczucie „kołatania” serca

A – pyłki traw, penicylina

M – acenokumarol, metoprolol, kaptopril, furosemid

P – nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, infekcja grypopodobna 3 tygodnie temu

L – obiad ok. godz. 13:00

E – pierwszy epizod, objawy wystąpiły w trakcie obiadu, bez istotnych innych okoliczności

 

A – drożne, w chwili badania niezagrożone

B – 24 oddechów/min, SpO₂ 98% (FiO₂: 0,21), nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy

C – tętno na t. szyjnej i t. promieniowej obecne, szybkie, miarowe, 150/min, skóra spocona, CTK 95/70 mmHg, zapis EKG na zdjęciu

D – AVPU (A), GCS 15 pkt, glikemia 107 mg/dl, źrenice równe, reaktywne, siła mięśniowa zachowana L=P, czucie symetryczne zachowane

E – brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony prawidłowo, objawy otrzewnowe (-), bez obrzęków kończyn dolnych, temp. ciała 36,7°C

 

 

Z uwagi na ból w klatce piersiowej i zmiany odcinka ST, zespół zdecydował o wykorzystaniu „kasetkowego” testu do oznaczania troponiny I (cTnI, m.in. z krwi pełnej) będącego na wyposażeniu ZRM. To badanie może być jednym z parametrów krytycznych oznaczanych nie tylko w laboratorium, ale też w trybie POCT. Kroplę krwi pobrano z założonego wkłucia. Test dał wynik POZYTYWNY!

Podwyższone troponiny – co to oznacza?

Wstępne rozpoznanie? ZAWAŁ (i na dodatek SVT)! Po wdrożeniu farmakoterapii zgodnie z aktualnymi wytycznymi, pacjentka trafiła na SOR szpitala z oddziałem kardiologii i pracownią hemodynamiki.

Członkowie ZRM prawidłowo rozpoznali stan pacjentki wykorzystując szybkie testy jakościowe do oznaczania troponiny. Czy na pewno? Był tylko jeden mały szczegół… Podczas kolejnego dyżuru ratownicy medyczni dowiedzieli się od personelu SOR, że pacjenta nie miała zawału i nad ranem kolejnego dnia opuściła oddział. Dlaczego nasza pacjentka w domu miała zawał, a w szpitalu już nie???

Odpowiedź jest bardzo prosta. Wzrost stężenia TROPONINY (sam w sobie) NIGDY NIE JEST JEDNOZNACZY Z ZAWAŁEM! Ratownicy biorąc pod uwagę zapis EKG, objawy kliniczne i wynik testu rozpoznali zawał mięśnia sercowego (zgodnie z definicją – prawidłowo), jednak podczas napadu częstoskurczu nadkomorowego, nawrotnego węzłowego lub przedsionkowo-komorowego, nawet u 50–60% chorych obserwuje się obniżenie odcinków ST. Takie zmiany budzą podejrzenie poważnego niedokrwienia, jednakże gdy są związane
z tachyarytmią, towarzyszącym bólem w klatce piersiowej i wzrostem stężenia troponin podczas napadu częstoskurczu nadkomorowego, nie posiadają wartości diagnostycznej dla rozpoznania choroby wieńcowej.

Należy zapamiętać, że troponina NIE JEST markerem zawału, a istotnego klinicznie uszkodzenia mięśnia sercowego! W naszym przypadku, choć występowały cechy kliniczne niedokrwienia miokardium, to nie były związane z chorobą niedokrwienną serca.

Wzrost stężenia troponin – kiedy następuje?

Stężenie troponiny może wzrastać w licznych przypadkach, m.in. w:

– niedokrwistości

– ciężkim nadciśnieniu tętniczym

– niewydolności oddechowej

– utrzymującej się brady- lub tachyarytmii

– niewydolności serca

– stłuczeniu serca

– po defibrylacji lub kardiowersji

– po chemioterapii

– po intensywnym wysiłku fizycznym.

 

Czy ratownicy postąpili właściwie? Jakie jest Wasze zdanie? 🙂

 

Jakie byłoby postępowanie członków ZRM, gdyby wynik testu był UJEMNY? Czy to oznaczałoby, że pacjentka na pewno nie ma zawału? Czy moglibyśmy z czystym sumieniem pozostawić Panią w domu?

 

Absolutnie nie! Wspomniane testy, stosowane czasem w ZRM, mają zbyt małą czułość, aby móc bezpiecznie wykluczyć u pacjenta zawał serca na etapie przedszpitalnym. Trzeba pamiętać także, że stężenie troponiny może wzrosnąć dopiero po pewnym czasie, a szybkie wezwanie pomocy przez pacjenta i niezwłoczne dotarcie do Niego ZRM nie ułatwi przekroczenia wartości odcięcia przyjętej w danym teście. Co więcej, do rozpoznania zawału nie potrzebujemy tylko wzrostu stężenia troponiny. Jej spadek w kolejnych oznaczeniach również może potwierdzać  zawał (łącznie z objawami klinicznymi i zmianami w zapisie EKG).

 

Jak sądzicie, czy wyposażenie ZRM w testy „troponinowe” to dobry pomysł? Czy ułatwiłoby to czy utrudniło Wasze postępowanie? Czulibyście się bezpieczniej?